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Pflegefinanzierung: Der Kanton Basel-Landschaft auf Abwegen

Die heutige Pflegefinanzierung in unserem Land verdient drei Adjektive: intransparent, uneinheitlich, ungerecht.
Das jüngste Beispiel des Versagens der geltenden Regeln kommt aus dem Kanton Basel-Landschaft. Der weigert sich den Pflegesatz zu erhöhen, obwohl nachweislich mit dem bestehenden (Norm)Satz, die effektiven Kosten der Pflegeleistungen in den meisten Pflegeheimen des Kantons nicht vollständig gedeckt werden können.

Wissen muss man, dass sich ein Heimaufenthalt aus drei Quellen finanziert: Die eigentliche Pflege wird zum einen durch gesetzlich beschränkte Beiträge der Krankenkassen und der Bewohner gezahlt. Die Finanzierung der Pflegekosten, die darüber hinausgehen, muss von den Kantonen geregelt werden. Für alle weiteren Leistungen des Heimes, also Betreuung und Hotellerie, müssen die Bewohner alleine aufkommen.

Auf den ersten Blick sieht das nach einer sauberen Regelung aus. Aber der Teufel steckt - wie so oft - im Detail.

Die Gleichung lautet nämlich nicht nur im Kanton Basel Landschaft:
Fixe gesetzliche Beträge seitens der Krankenkassen und Bewohner plus geschlossenes Kantons-Portemonnaie gleich riesiger Pflegefehlbetrag.

Was ist die Lösung? Man geht, nicht nur in Basel-Landschaft, den Weg des geringsten Widerstands, indem man die Dritten im Bunde, die pflegebedürftigen Senioren, zur Kasse bittet. Diese haben nicht nur aufgrund ihres Alters und ihrer Pflegebedürftigkeit schlechte Karten sich dagegen zu wehren. Das weitaus grösste Problem ist, dass nirgends festgelegt ist, welche Leistungen nun genau zur Pflege gehören. In der Folge regelt das jedes Heim bzw. jeder Kanton nach seiner Fasson. In Basel-Landschaft sind z.B. administrative Sitzungen der Pfleger eine Betreuungsdienstleistung – zahlbar durch die Bewohner. Das ist nur ein Beispiel von vielen.

Aus meiner Sicht herrscht dringender Handlungsbedarf: Es muss einheitlich und verbindlich definiert werden, was eine Pflegeleistung ist und was eine Betreuungsleistung. Arbeitszeitanalysen sind geeignete Instrumente, die helfen, die tatsächlichen Pflegekosten zu bestimmen. Des Weiteren muss die heute gängige Praxis der Finanzierung der Pflegerestkosten mittels kantonaler Höchstgrenzen (der sogenannten Normkosten) hinterfragt werden. Zwar ist es angesichts klammer Kantonskassen nachvollziehbar, dass nicht alle Kosten unbesehen und unbegrenzt finanziert werden. Dennoch wäre es Augenwischerei zu glauben, dass das heutige System zu einem besseren Wirtschaften der Heime führen würde. In Tat und Wahrheit können die (grossen) Fehlbeträge oftmals nur durch eine Überwälzung auf die Bewohner ausgeglichen werden. Und das ist leider gängige Praxis heute.

In der Bundesverfassung steht: "…dass die Stärke des Volkes sich misst am Wohl der Schwachen,…"
Zeit zu handeln, würde ich sagen.

Bildquelle: flickr.com/Florian Richter

 

Zwischenruf zum Flughafen Zürich

Das Grounding der Air Berlin dürfte grössere Auswirkungen auf den Flughafen Zürich haben. Die Air Berlin war die Nummer 2 der Anbieter, die von Zürich aus flogen. Obwohl Easyjet einen Teil der Air Berlin Flüge übernimmt, wird man auf einigen Strecken nur Flüge einer Lufthansa Tochter buchen können. Das sind aller Voraussicht nach keine guten Nachrichten für die Flugpreise.
Mit dem Wegbrechen von Air Berlin muss man sich zudem fragen, wie viele Monopolstrecken wird es für die SWISS bzw. Lufthansa künftig geben? Ist der Wettbewerb unter den Konzerntöchtern der Lufthansa ausreichend, um echte Wettbewerbspreise hervorzubringen? Ich habe Zweifel. Daher fordere ich die Politik auf, ihrer Verantwortung gerecht zu werden und die Voraussetzungen für wirksamen Wettbewerb zu schaffen: Es ist unabdingbar, dass der Flughafen in die Lage versetzt wird, günstige Bedingungen für Flugdienstleister bieten zu können. Es nützt nichts, die Voraussetzungen für mehr Wettbewerb zu schaffen aber gleichzeitig so hohe Gebühren zu verlangen, dass praktisch nur Monopolanbieter dauerhaft in der Lage sind, gewinnbringend zu arbeiten. Ich habe bereits im Jahr 2015 dem Bundesamt für Zivilluftfahrt BAZL empfohlen, die Verordnung zu den Flughafengebühren zu überarbeiten, weil diese dem Flughafen erlaubt, überhöhte Gewinne zu erzielen. Die hohen Gewinne des Flughafen Zürichs bestätigen meine Einschätzung. Daher meine Aufforderung an die zuständige Behörde: Die Bedingungen für den Wettbewerb am Flughafen Zürich müssen verbessert werden und die Gebühren müssen sinken.

Bildquelle: flickr.com/fliegender

Gleiche Hebel für Patientenvertreter und Pharma

Oder: Warum die Krankenkassen unbedingt ein Antrags- und Rekursrecht bei allen Entscheidungen rund um die Medikamentenpreisfestsetzung haben sollten.

Wie kommen wir in der Schweiz zu «unseren» Medikamentenpreisen? Die Medikamentenpreise werden als Höchstpreise vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) festgelegt. Als Referenz dienen Auslandpreisvergleiche und Therapeutische Quervergleiche (d.h. Vergleiche mit ähnlichen Medikamenten in der Schweiz). Bedeutet das, dass wir schlussendlich ungefähr dasselbe zahlen wie Andere? Keinesfalls. Wie wir bei uns rechnen, lesen Sie am Ende dieses Blogs.

Wer zahlt, befiehlt. Diese Volksweisheit hat nahezu den Status eines Naturgesetzes aber – und das wissen viele nicht: In Bezug auf die Medikamentenpreise gilt sie eben nicht. Die Krankenkassen, die Zahler der Rechnung, haben keine direkte Eingriffsmacht. Die Patienten- oder Konsumentenschützer selbstredend auch nicht.
Ein wirksames Instrument, nämlich ein Rekursrecht für die Preisfestsetzung, hat einzig die Pharmaindustrie. Und hier sind wir bei den Hebeln: Das Bundesamt für Gesundheit steckt in einer misslichen Lage. Will es einen günstigen Preis im Sinne der Prämienzahler festlegen, dann muss es mit einem Rekurs der Pharma rechnen. Ein Gegengewicht - nämlich die Krankenkassen oder Patientenschützer als Vertreter der Prämienzahler - gibt es mangels Rekursrecht eben dieser nicht.

Theoretisch sind die vom BAG festgelegten Preise nur Höchstpreise, welche nicht im vollen Umfang verlangt werden müssen. Das ist jedoch eher Theorie. In der Praxis gibt es - da die Krankenkassen, und damit wir, sowieso zum Zahlen gezwungen sind - kaum Anreize für Apotheker und Ärzte, bessere Preise auszuhandeln. In der Folge sind die Höchstpreise des BAG in den allermeisten Fällen identisch mit den zu zahlenden Preisen.

Der festgelegte Preis ist jedoch nicht der einzige Einflussfaktor auf die Medikamentenkosten. Auch andere Entscheide im Zusammenhang mit den durch die Krankenkassen vergüteten Arzneimitteln beeinflussen die Kosten. Konkret heisst das, Einfluss haben auch die Aufnahme in die Kassenpflicht, die Streichung davon, Indikationserweiterungen oder –einschränkungen. Hier ist wichtig, dass von der Krankenversicherung nur wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Medikamente bezahlt werden (sogenannte WZW-Kriterien), wie es auch das Krankenversicherungsgesetz (KVG) vorsieht. Deshalb brauchen die Krankenversicherer und möglicherweise auch Patienten- und Konsumentenschutzorganisationen nicht nur ein Rekursrecht bei Preisfestsetzungen, sondern ein Antrags- und Rekursrecht für alle Entscheidungen des BAG im Zusammenhang mit kassenpflichtigen Medikamenten.

Rund 20 Prozent der Kosten der Grundversicherung sind Medikamentenkosten. Für die Entwicklung der Krankenkassenprämien ist es deshalb immens wichtig, dass die Preise angemessen sind und weder das Ergebnis unausgewogener Machtverhältnisse noch von unrealistischen Referenzpreisen. Es herrscht also vielseitiger Handlungsbedarf.

Die unausgeglichenen Machtverhältnisse haben einen grossen Einfluss auf die Prämienentwicklung. Um ein Gleichgewicht herzustellen, gibt es in meinen Augen zwei Möglichkeiten. Die offensichtliche und aus meiner Sicht wünschenswerteste Lösung wäre, dass mindestens die Krankenkassen ein Antrags- und Rekursrecht erhalten. So hätten sie ein wirksames Instrument, um bei Aufnahmen in die Kassenpflicht, bei Indikationserweiterungen bzw. -einschränkungen oder auch bei Streichungen von der Kassenpflicht und nicht zuletzt bei Preisänderungen Einfluss zu nehmen.
Die andere Alternative wäre, das Rekursrecht der Pharmaindustrie ebenfalls abzuschaffen.

Es ist Zeit zu Handeln.
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Hier der versprochene Exkurs: Viele Medikamente werden zuerst in den USA zugelassen und das aus gutem Grund. In den USA können auch astronomisch hohe Preise seitens der Pharma durchgesetzt werden. Auf die Listenpreise geben die Firmen zwar Rabatte, es gibt Schätzungen, welche von bis zu 40% ausgehen. Trotzdem haben die USA die höchsten Medikamentenausgaben pro Kopf. Leider hat dieses System einen unguten Einfluss auf andere Länder, die den offiziellen Listenpreis als Referenzpreis nutzen. Die Schweiz gehört nicht dazu. Aber wir referenzieren auf andere europäische Länder, die ihrerseits beispielsweise den US-Preis als Referenz für ihre Preise einbeziehen. Warum nutzen die Länder weiterhin die Listenpreise als Vergleich? Oftmals sind die Rabatte nicht öffentlich bekannt, so auch von vielen europäischen Ländern. Und weil sie selber ein Rabattsystem haben, hat der zu hohe Listenpreis als Referenz in diesen Fällen weniger negative Effekte auf die tatsächlich zu zahlenden Preise. In der Schweiz hingegen gibt es keine systematischen Rabatte. Rabatte sind in unserem Land die Ausnahme statt die Regel.
Wie rechnen wir nun genau? Für jedes Medikament werden ein Auslandpreisvergleich (APV) und ein therapeutischer Quervergleich (TQV) gemacht. Die Hälfte beider Werte bestimmt den neuen Fabrikabgabepreis.
Verglichen wird immer auf Basis des Fabrikabgabepreises (nicht des Publikumspreises). Der Auslandspreisvergleichswert wird aus dem Durchschnittspreis von neun Vergleichsländern - nämlich Deutschland, Österreich, Frankreich, Belgien, Niederlande, Dänemark, Grossbritannien, Schweden, Finnland ermittelt.
Der therapeutische Quervergleich (TQV) wird mit ähnlichen Arzneimitteln in der Schweiz (die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden) gemacht. (Übrigens wäre auch dafür ein Antrags- und Rekursrecht für die Krankenkassen sinnvoll, da nicht immer ganz klar ist, mit welchen Arzneimitteln verglichen werden soll). Allenfalls kommt noch ein Innovationszuschlag dazu.
Der Publikumspreis ist also die Summe aus dem zuvor bestimmten Fabrikabgabepreis, der Vertriebsmarge, das heisst der Marge für die Apotheker bzw. selbstdispensierenden Ärzte, und der reduzierten Mehrwertsteuer von 2.5%.