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Die unheilvolle Doppelrolle der Kantone als Spitaleigner und Tarif-Genehmigungsbehörde

Spitaltarife zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) werden auf Kantonsebene zwischen Spital- und Krankenversichererverbänden ausgehandelt. Danach werden sie von den zuständigen Kantonsregierungen genehmigt bzw. im Nichteinigungsfall festgesetzt. Der Preisüberwacher hat ein Empfehlungsrecht zuhanden der Kantonsregierungen.

Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) bestimmt, dass sich die stationären Spitaltarife an denjenigen Spitälern zu orientieren haben, die effizient und günstig arbeiten.

Als Basis für diese Effizienzprüfung wurden schweizweit gültige Tarifstrukturen zur Entschädigung der stationären Spitalleistungen geschaffen. Diese sind seit 2012 (für die Akutspitäler), 2018 (für die Psychiatriespitäler), bzw. 2022 (für die Rehakliniken) in Kraft, nachdem sie zuvor vom Bundesrat genehmigt wurden.

Dank ihnen können nun jährlich von den beteiligten Vertragsparteien der Spital- und Versicherungswirtschaft sowie von den Kantonen und vom Preisüberwacher nationale Spitalbenchmarkings für die Tarifverhandlungen bzw. für die Tarifbeurteilung erstellt werden.

Es sind 11 Jahre seit Einführung der SwissDRG-Tarifstruktur (zur Abrechnung der Leistungen der Akutspitäler) bzw. 5 Jahre seit Einführung der Tarpsy-Tarifstruktur (für die Leistungsabrechnung der Psychiatriekliniken) vergangen. Die Benchmarkings wurden regelmässig erstellt, doch die vom Gesetzgeber vorgeschriebene Orientierung an den Tarifen von effizienten und günstigen Spitälern wird vielfach übergangen. Infolgedessen blieb auch die angestrebte Kostendämpfung weitgehend aus.

Warum? Es sind die Kantone, die der Absicht des Gesetzgebers einen dicken Strich durch die Rechnung machen. Konkret ist es das Dilemma ihrer Doppelrolle als Spitaleigner und KVG-Tarifgenehmigungsbehörde. In aller Regel priorisieren sie ihre Eigner-Rolle – zugunsten der Spitäler – und genehmigen fast durchs Band Tarife, die deutlich über den jeweiligen Benchmarkwerten des Preisüberwachers liegen.

Aktuelles Beispiel: Der Kanton Zürich

Im April dieses Jahres genehmigte die Regierung mehrere Reha- und Psychiatrietarife mit Gültigkeit ab den Tarifjahren 2022-2024. Fast alle genehmigten Tarife überschreiten die zuvor der Regierung mitgeteilten Benchmarkwerte des Preisüberwachers deutlich.

In ihrem Beschluss macht sich die Regierung nicht einmal die Mühe, sich vertieft mit den nationalen Benchmarkings des Preisüberwachers auseinanderzusetzen, sondern setzt sich vielmehr mit pauschalen und unbelegten Argumenten über diese hinweg. So wird das Benchmarking des Preisüberwachers im Bereich der Rehakliniken (das immerhin auf Kosten- und Leistungsdaten von 67 Rehakliniken aus 22 Kantonen beruht) mit dem simplen Argument in den Wind geschlagen, dass die dem Benchmarking zugrundeliegenden Kosten- und Leistungsdaten noch mit «gewissen» Unsicherheiten behaftet seien.

Auch dem auf 63 Psychiatrieklinken beruhenden Benchmarking zur Bestimmung einer effizient arbeitenden Psychiatrieklinik ergeht es nicht besser. Es wird im Regierungsratsbeschluss behauptet, dass ein Benchmarking auf Basis von Tageskosten grundsätzlich nicht möglich sei, und dies, obwohl der Bundesrat diese Möglichkeit fünf Jahre zuvor durch Genehmigung der Tarpsy-Tarifstruktur ausdrücklich bestätigt hatte.

Im Sammelbeschluss vom 5. Juli 2023 genehmigt die Zürcher Regierung zudem auch zahlreiche, aus Sicht des Preisüberwachers deutlich überhöhte SwissDRG-Tarife für die Jahre 2020-2024 f. Auch bei diesen kostenträchtigen Tarifen werden die Empfehlungen des Preisüberwachers mit wenigen Zeilen aus dem Recht gewiesen – u.a. mit dem schlichten Hinweis, dass die Verhandlungspartner auf Krankenversichererseite im Wesentlichen übereinstimmende Tarife ausgehandelt hätten, was bereits als ausreichendes Indiz für eine korrekte Tarifhöhe gemäss KVG gewertet wird.

Dasselbe Muster wie bei diesen beiden Zürcher Entscheiden beobachte ich bei nahezu allen kantonalen Beschlüssen zu stationären Spitaltarifen zu Lasten der OKP.

Erschwerend kommt hinzu, dass diese spitalfreundlichen Entscheide in der Regel auch – in den selten gewordenen Streitfällen – vom Bundesverwaltungsgericht gestützt werden, da das Gericht den Kantonen trotz ihrer Doppelrolle und in Ermangelung klarer gesetzlicher Effizienzkriterien ein grosses Entscheidermessen zubilligt.

Mein Fazit: Die Doppelrolle der Kantone als Spitalbesitzer und Spitaltarif-Genehmigungsbehörde führt dazu, dass die KVG-Regulierung zur Effizienzsteigerung der Spitäler mittels Benchmarkings die vom Gesetzgeber gewünschte kostendämpfende Wirkung klar verfehlt.

Die steten Angriffe des Spitalverbands H+ und deren Mitglieder auf die Benchmarkings des Preisüberwachers unterstreichen, dass mit einer konsequenten Umsetzung eine kostensenkende Wirkung erzielt werden könnte. Aus meiner Sicht sind sie eine reine Ablenkungsstrategie zur Verteidigung der eigenen Pfründen.

Leider wird den Prämienzahlenden im kommenden Herbst wieder die gesalzene Rechnung präsentiert. Deshalb frage ich ganz direkt: Wann wird den Kantonen endlich das Recht entzogen, die Tarife ihrer eigenen Spitäler zu regulieren?

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