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Der Kluge fährt im Zuge - leider ein mehrdeutiges Bonmot...

Stellen Sie sich vor, Sie haben in der chemischen Reinigung ein 10er Abo für Hemden «waschen und bügeln» gekauft. Nun kommen Sie mit 12 Hemden in die Reinigung und der freundliche Herr hinter der Theke nimmt Ihr Abo entgegen und berechnet Ihnen aber nicht die zwei Zusätzlichen, sondern alle 12 Hemden. Geht gar nicht? Für die chemische Reinigung ist dies sicher keine Option, wenn sie Kunden behalten will. Aber im öV passiert das täglich viele Male. Wenn Sie ein Zonenabonnement eines Tarifverbunds besitzen, waren Sie mit grösster Wahrscheinlichkeit auch schon betroffen.

Die beiden existierenden Systeme, Zone und Strecke, passen einfach nicht zusammen. Sie sind mehr schlecht als recht aufeinander abgestimmt, sie funktionieren komplett verschieden und werden verschieden finanziert. Sie sind heillos miteinander verflochten und enthalten Unmengen schier unlösbarer Schnittstellen. Das ganze Gebilde ist so komplex, dass offenbar sogar Experten Mühe haben damit klarkommen. (oder aus welchem Grund hat die BLS Halbtax-Einnahmen «vergessen» können….)
Auch die Digitalisierung kann hier kein Wunder vollbringen. Meinen Beobachtungen nach, nutzte man sie bis vor Kurzem mehrheitlich, um die analogen Produkte in digitale zu übersetzen und um digitale Workarounds für bestehende Probleme zu suchen: Die Probleme der Branche werden nicht dank zunehmender Digitalisierung behoben. Nein sie werden auch digitalisiert den Kundinnen und Kunden weitergereicht. Seit mindestens 10 Jahren mahne und dränge ich auf Lösungen und höre immer wieder «wir arbeiten daran». Viel Zeit und Ressourcen im unbekannten Umfang fliessen also in solche Schnittstellen-Problematiken, ohne dass es nennenswerte Fortschritte aus Sicht der Kunden gegeben hätte. Mein Fazit: Viel Aufwand, wenig Ertrag.

Auch das Bundesamt für Verkehr und der Bundesrat haben das erkannt. Der Bundesrat will, dass «ein einfaches, faires, nachvollziehbares und sowohl für die öV-Kundschaft als auch für die Steuerzahlenden kostengünstiges Tarif- und Distributionssystem zur Verfügung gestellt wird». Im Rahmen des sogenannten GITA-Projekts soll die Branche diesen Auftrag bis 2025 umgesetzt haben. Wir haben Herbst 2021: Es ist also reichlich knapp, wenn innert drei Jahren das neue einfache und nachvollziehbare System umgesetzt sein soll - aber noch liegt kein Plan auf dem Tisch, wie die zukünftige Basis aussehen soll.

Eine einheitliche Basis heisst, man muss sich entscheiden, worauf die Tarife künftig basieren sollen: Auf Tarifkilometern wie im Fernverkehr, auf Zonen wie bei den Verbünden oder sollen es beispielsweise Luftlinienkilometer sein? (Luftlinie: Unabhängig vom gewählten Reiseweg, basiert der Tarif auf der Luftlinienentfernung zwischen Start und Ziel der Reise.)

Als Basis auf das metrische System zurückzugreifen, erscheint mir geeignet, denn ein Kilometer in Zürich ist dasselbe wie ein Kilometer in Genf. Das Distanzmass ist den Menschen vertraut, es würde ermöglichen, dass die Reisenden ein gewisses «Gefühl» für den Reisepreis entwickeln können.

Zonen sind bereits ein hochverarbeitetes Produkt, das vielen Einflussfaktoren Rechnung trägt: So fahren Sie in Basel z.B. mit dem Bus in 7 Minuten durch 3 Zonen (Friedrich-Miescher-Str. bis Euroairport, ca. 4.5 Kilometer) für CHF 3.80. Im Passpartout fahren Sie ebenfalls mit einem Bus 18 Minuten durch nur eine Zone zum Preis von CHF 2.90 (Flühli LU, Hüttlenen nach Sörenberg, Rothornbahn, ca. 10 Km). Hier fehlt die Einheitlichkeit und die Nachvollziehbarkeit aus Kundensicht.

Ein Distanzmass hängt nur von einem Faktor ab, das macht es sehr leicht nutzbar für alle denkbaren Abonnement bzw. Rabatt-Modelle. Flatrate-Modelle auf von Kunden definierten Homezones wären genauso einfach umsetzbar, wie reine Mengen-Rabatte-Modelle auf gefahrene Kilometer.

In der jüngsten Vergangenheit sehen wir einige Pilotprojekte für neue, digitale Produkte. Manche, wie die Wahltage-Abonnenmente von Mobilis und Frimobil, sind sogar innovativ. An sich sind das sehr gute Nachrichten und ich gehe davon aus, dass sie grossen Anklang in der Bevölkerung finden werden.

Ich stelle fest: Die überfällige digitale Produktentwicklung ist – nicht zuletzt von der Corona-Not getrieben – angelaufen. Und das bevor man weiss, wie die künftige Tarifbasis aussehen wird. Die Branche überholt sich nun also selbst.

 Es ist höchste Zeit, dass man die Basis des neuen Systems festlegt. Nur dann kann sich der öV im Land weiterentwickeln und die technischen Möglichkeiten für echte Innovationen nutzen. Es darf nicht sein, dass nur der «Kluge» vorteilhaft im öV unterwegs ist. Der öV soll für alle - gross, klein, schlau, weniger schlau, Gelegenheitsfahrerin, Pendler etc. – da sein. Denn nur, wenn er im positiven Sinne ein Massentransportmittel ist, wird er bezahlbar bleiben. Das sollten auch allfällige Gärtli-Verteidiger der Branche einsehen… 

Pillen sind keine Schokolade. Sie werden nicht besser, wenn sie vergoldet sind.

Kennen Sie den Film «Groundhog Day» («Und täglich grüsst das Murmeltier»)? Wettermann Phil Connors aus Pittsburgh lebt in einer Zeitschlaufe gefangen und kann sie erst wieder verlassen, als er sich grundlegend verändert hat – gleichsam sein Karma verbessert hat. Was hat das mit dem Referenzpreissystem für Generika und wirkstoffgleiche Medikament zu tun? Nun - ich habe das Gefühl, dass wir auch mit den Medikamentenpreisen in einer Endlos-Schleife hängen geblieben sind: Alle Beteiligten wissen, dass unser bestehendes System nicht gut läuft, Änderungen werden vorbereitet, aber kaum geht es darum, konkrete Schritte zu machen, finden wir uns wieder auf Feld Nr. 1.
Das geht seit Jahren so.

Die Pharma, die eine leicht zu melkende, riesige Cash Cow zu verlieren hat, gibt Vollgas – und das mit Erfolg. Sie macht uns mehr oder weniger offen Bange: Wenn Ihr versucht, ähnliche Preise wie im restlichen Europa durchzusetzen, werden die Schweizerinnen und Schweizer leiden.

Erinnern Sie sich an das Bild vom Kaninchen vor der Schlange? Genau das ist der Reflex, der dann zuverlässig ausgelöst wird. Er hat allen Änderungsbestrebungen bisher den Garaus gemacht. Jüngstes Beispiel: Das Referenzpreissystem – eingesetzt und bewährt in den meisten Ländern Europas – hat es nicht durch den Nationalrat geschafft. Bleibt zu hoffen, dass der Ständerat den Mut hat, den Fakten mehr Gewicht zuzugestehen als den Schreckensszenarien der Pharma-Lobby.

Was sind die Fakten?
Im Medikamentenmarkt findet eine Kaufkraftabschöpfung in gewaltiger Dimension statt. Wir reden von einem Betrag in dreistelliger Millionenhöhe!
Wie ist das möglich?
Das Übel hat mehrere Wurzeln. Schauen wir die Generika genauer an: In der Schweiz werden die Preise mittels einer Abstandsregel festgelegt. Es wird ein Mindestabstand zum Preis des Originalmedikaments festgelegt. Dieser beträgt in Abhängigkeit vom Umsatz 10 bis 70 Prozent. Man überlässt es also den gewinnorientiert arbeitenden Pharmaunternehmen, einen Abstand zu wählen. Vorgegeben ist nur, dass er nicht unter dem Mindestabstand liegen darf. Wen wundert es eigentlich, dass bei dieser Regelung der Mindestabstand in den meisten Fällen als implizite Preisempfehlung interpretiert wird? Mich nicht – und die nach wie vor hohen Schweizer Generikapreise beweisen es. Halten wir also fest: Die Mindestabstandsregel erfüllt ihre Aufgabe nicht.

In Europa weitverbreitet und bewährt ist das Referenzpreissystem für Generika und wirkstoffgleiche Originalmedikamente. In diesem System vergütet die soziale Krankenversicherung für alle wirkstoffgleichen, patentabgelaufenen Medikamente den Preis eines günstigen Generikums. Hier liegt somit kein mathematisches Konstrukt zugrunde, das auf ein unrealistisches Pestalozzi-Verhalten von Pharma-Unternehmen hofft, sondern es gibt «nur» ein Preisschild für jeden Wirkstoff. Der Effekt: Der tiefere Referenzpreis wird zum Massstab – und es setzt Wettbewerb unter den Generikaherstellern ein. Amtlich müsste bloss noch die Preisobergrenze dieses Preisschilds festgelegt werden – am besten per Preisvergleich mit den ausländischen Generikapreisen.

Die geschürte Angst vor allfälligen Nachteilen ist unbegründet. Denn wir haben die Ausgestaltung des Systems in der Hand. Es ist ein bisschen wie mit einer Standardsoftware: Man entscheidet sich für ein System und danach wird es auf die individuellen Bedürfnisse angepasst. Bei uns könnte das z.B. heissen, im Normalfall wird, wenn vorhanden, ein Generikum abgegeben. Wenn die Ärztin oder der Arzt aber meint, dass das Originalmedikament für eine Patientin oder einen Patienten aus medizinischer Sicht besser ist, dann kann er dieses Gebot übersteuern. Auch die Versorgungssicherheit ist bei uns genauso gewährleistet wie überall sonst – wir würden mit dem System ja quasi «nur» nachziehen. Und nicht zu vergessen: Parallelimporte von patentabgelaufenen Wirkstoffen sind grundsätzlich erlaubt.

Fassen wir zusammen: Das Referenzpreissystem würde zu tieferen Preisen ohne Abstriche bei der Behandlungs- und Therapiequalität führen. In seinem Schlepptau sollten sich noch eine Reihe begleitender Massnahmen befinden, damit es seine volle Wirkung entfalten kann. Zum Beispiel müssen die bereits erlaubten Parallelimporte vereinfacht werden. Auch die vielen Hürden z.B. bei der Verpackung und der Darreichungsform oder der Dreisprachigkeit bei Beipackzetteln sollten reduziert werden. Hier gilt es zu prüfen, ob nicht auch die Digitalisierung zu Vereinfachungen führen kann. Eklatant und auf der Hand liegend ist es natürlich auch, bessere Anreize für die Abgabe von Generika zu schaffen bzw. Anreize, die das Gegenteil bewirken, abzuschaffen. Konkret hiesse dies, Apotheken bzw. selbstdispensierenden Ärztinnen und Ärzte sollten zur Generikasubstitution verpflichtet sein, ausser ein aus medizinischer Sicht wichtiger Grund spräche dagegen. Eine einheitliche Vertriebsmarge pro wirkstoffgleichem Medikament, die nicht vom Medikamentenpreis abhängt, würde zudem helfen, die Wahl der Ärzteschaft und Apotheken rein auf die Wirkung auszurichten und nicht auf den resultierenden Verdienst. Würden vermehrt Wirkstoffe statt Medikamente verschrieben, würde viel Fokus von den Produktmarkennamen genommen - zugunsten von deren Wirkung. All dies sollte auch für die sogenannten Biosimilars, also die Nachahmerprodukte von biologisch hergestellten Arzneimitteln, gelten.

Die Medikamentenpreise haben einen Anteil von mehr als 20% an unseren Krankenkassenprämien. Schweizweit kann schon über ein Viertel der Prämienzahler seine Krankenkasse-Prämie nicht mehr aus eigener Kraft finanzieren, in manchen Kantonen ist es sogar schon über ein Drittel. Die Steuerfinanzierung steigt und steigt. Wenn wir das System der selbstfinanzierten Kopfprämie aufrechterhalten wollen, führt kein Weg am Handeln vorbei.

Medizin und Kosten - Wer nicht hinsieht, riskiert unsere Gesundheit NEU mit Video (d/f)

Wollen wir nicht alle ewig leben? Natürlich bei bester Gesundheit. Koste es, was es wolle.

Diese kleine Ergänzung wollen wir uns leisten. Schliesslich sagt man auch: «Was nichts kostet, ist auch nichts wert.» Den gefühlten, ultimativen «Beweis» liefert die Tatsache, dass wir alle Länder kennen, deren Gesundheitswesen zwar günstiger aber augenscheinlich schlechter ist als unseres.

Der Unwille zum genauen Hinschauen und der schon fast kindliche Glaube, dass «teuer» = «gut» heisst, beschert uns seit Langem gutes Mittelmass zum Spitzenpreis. So weist die Schweiz im OECD-Ländervergleich die zweithöchsten Gesundheitsausgaben pro Kopf auf, aber bei der Behandlungsqualität oft bloss durchschnittliche Werte, wie auch eine kürzliche Studie des Preisüberwachers gezeigt hat*.

Ergo: Es gibt wohl keine direkte Korrelation zwischen «teuer» und «gut».

Das «koste es was es wolle» nimmt immer mehr Raum ein, denn die Kosten im Gesundheitswesen entwickeln sich wie der süsse Brei aus Grimms Märchen. Anders sieht die Sache hingegen bei den Löhnen aus, die können nicht Schritt halten.

In «Die Volkswirtschaft» haben Ökonomen des eidg. Finanzdepartments 2017 Szenarien für die Entwicklung der Ausgaben im Gesundheitswesen publiziert**.

(Die Erklärung zu den Referenzszenarien finden Sie hier.)

Bei jedem Szenario nehmen die Kosten bzw. Ausgaben in der obligatorischen Grundversicherung stark zu und in direkter Folge steigen die Krankenkassen-Prämien.

Wenn man davon ausgeht, dass es bei der Lohnentwicklung keine grossen Veränderungen geben wird, muss man darauf vorbereitet sein, dass immer mehr Menschen Prämienverbilligungen brauchen werden.

Schon die aktuelle Situation ist beängstigend:
Fast ein Drittel (27%) der Schweizerinnen und Schweizer waren 2019 bereits auf staatliche Prämienverbilligungen angewiesen. In einzelnen Kantonen betrug der Anteil 2019 bereits 36%.
Der Mittelstand muss einen immer höheren Anteil des verfügbaren Einkommens für KK-Prämien ausgeben. So bezahlt eine vierköpfige Familie mit zwei Kindern im schulpflichtigen Alter aktuell (2021) im schweizerischen Durchschnitt pro Jahr gute 11'000 Franken Prämien für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP).
Eine Trendumkehr der Kostenentwicklung ist nicht in Sicht.

 

«Die reinste Form des Wahnsinns ist es, alles beim Alten zu belassen und zu hoffen, dass sich etwas ändert.» (Albert Einstein)

Wir wissen seit langem um das Problem, es gibt für vieles sogar Lösungsvorschläge aber eben – nichts passiert.

Warum? Wenn einer gewinnt, verliert ein anderer. Auf der einen Seite stehen wir, auf der anderen die Gesundheitsindustrie. Wenn sie ihre Interessen/Gewinne bedroht sieht, zieht sie ihr alles-stechendes-Ass aus dem Ärmel, das uns schwindende Qualität in der Versorgung voraussagt. Zu weiten Teilen hat diese Drohung viele bisherige Versuche für mehr Kosteneffizienz gebodigt. «Das Kaninchen vor der Schlage» wäre ein guter Vergleich. 

Die Frage ist, wie lange wir uns die «wenn wir etwas ändern, müssen wir vielleicht alle leiden»-Starre noch leisten können.

Wechselt man aus der Starre zu mutigem Hinsehen, stehen einem viele unnötige (unnötig = kostet viel, bringt nichts oder schadet uns sogar) Kostentreiber klar vor Augen. Ein Drama in vielen Akten.

Doch wenn der/die Tell nun endlich das Rückgrat strecken würde und zur Tat schreitet, dann könnten wir am Ende immer noch beides haben: Ein qualitativ hochstehendes Gesundheitswesen und Geld zum Leben.

Doch bleiben wir nicht abstrakt, sondern werden wir konkret: Ich werde Ihnen über die nächsten Wochen einige wesentliche Akte dieses Dramas genauer vorstellen. Sie heissen:

«Pillen sind keine Schokolade. Sie werden nicht besser, wenn sie vergoldet sind.»

«Einen Porsche zahlen und einen VW bekommen»

«Gaming the System»

«Rette sich wer kann»

«Die Alpenfestung»

«Mengenrabatte sind kein Angriff auf föderale Strukturen»

«Pillen sind keine Schokolade II»

Es wäre vermessen, Ihnen eine angenehme Lektüre zu wünschen. Also wünsche ich uns starke Nerven und vor allem Tatkraft. Viel Zeit bleibt uns nicht.

 

* Vgl.: OECD (2019): Health at a Glance 2019, OECD Indicators, OECD Publishing, Paris, May 2020 sowie Preisüberwachung: Bericht zu Behandlungsqualität und Kostenniveau von Schweizer Spitälern im Ländervergleich, Bern, August 2016.
** Vgl. Th. Brändle und C. Colombier: Nicht nur die Alterung führt zu Zusatzlasten im Gesundheitswesen, Die Volkswirtschaft 3/2017, Bern 2017.