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Einen Porsche zahlen und einen VW bekommen...

Seit 2019 gibt es einen nationalen Bericht zur Qualität und Patientensicherheit im schweizerischen Gesundheitswesen. Er wurde im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit im Jahr 2019 erstellt. In der Präsentation zum Bericht steht folgendes zu lesen:

«Qualität und Patientensicherheit im Schweizer Gesundheitswesen: einige beunruhigende Fakten:
•    Die Medikation von 22,5 % der über 65-Jährigen in der Schweiz ist potenziell inadäquat.
•    Zwischen 8 und 15 % der Patientinnen und Patienten werden während ihres Spitalaufenthalts Opfer eines unerwünschten Arzneimittelereignisses.
•    Eine Studie in einem Schweizer Spital ergab, dass 12,3 % der Patientinnen und Patienten während ihres Aufenthalts zu Schaden kommen. Fast die Hälfte dieser Fälle ist vermeidbar.
•    Bei hospitalisierten Erwachsenen beträgt die Dekubitusrate (Druckgeschwür - Übersetzung d. Verf.) 4 % und die Sturzrate 3,8 %.
•    Aus der Auswertung der letzten nationalen Handhygiene-Kampagne ging hervor, dass die Good Practices nur in 53 % der Fälle befolgt wurden.
•    Gemäss einer nationalen Studie in den Pflegeheimen litten 1,7 % der Bewohnerinnen und Bewohner während ihres Aufenthalts an Dekubitus, 2,0 % stürzten und verletzten sich dabei, 5,1 % hatten sich in den vorangegangenen 30 Tagen Harnwegsinfektionen zugezogen.
•    2011 ergab eine Querschnittsbefragung in Schweizer Spitälern, dass 38 % keine Strategie planten, um das Personal zur offenen Besprechung von Fehlern mit den Patientinnen und Patienten zu ermutigen.»*

Klingt das nach einer Goldmedaille in der Disziplin "Qualität"?

Im OECD-Vergleich schneiden wir gut ab, aber für Gold reicht es nicht immer: Herz-Kreislauferkrankungen zum Beispiel sind die häufigste Todesursache in der Schweiz. Die Dreissig-Tage-Mortalität nach Spitaleintritt bei Herzinfarkt (Thirty-day mortality after hospital admission for AMI, Figure 6.12, in: OECD, Health at a Glance Europe 2020) beträgt in der Schweiz 5.1%, in Dänemark hingegen sterben nur 3.2% der Betroffenen, in Holland sind es 3.5% und in Schweden 3.9%. Es gibt also durchaus Luft nach oben.

Regelmässig auf dem Siegerpodest stehen wir auf einem anderen Gebiet: den Kosten. Weltweit liegen wir auf Platz 2 hinter den USA. In Europa sind wir kostenmässig auf Platz 1 der Rangliste. Wir geben immerhin über 12% (Stand 2019) unseres BIPs für Gesundheitskosten aus. Hohes Einkommen, hohe Ausgaben. Nachvollziehbar, denn wir wollen uns Spitzenmedizin leisten. Aber genau das ist der Punkt: Spitzenmedizin und nicht Systemfehler sollen finanziert werden. So darf es beispielsweise keine Anreize geben, Dinge, die medizinisch nicht notwendig sind, aus rein betriebswirtschaftlichen Gründen durchzuführen. Leider gibt es das mehr als man denkt. In der Vergangenheit wurde immer wieder über Kostenbremsen diskutiert. Die neueste Entwicklung zeigt, dass der Nationalrat nun doch bereit ist, eine allerdings sehr sanfte Version davon, zu installieren. Das ist gut – doch die Frage ist, reicht das?

Fakt ist, es gibt eine natürliche Kostengrenze. Sie ist erreicht, wenn die Mehrheit der Bevölkerung ihre Krankenkassenprämie nicht mehr zahlen kann. Dann sind wir am Ende der Fahnenstange angelangt und es bleibt nur noch die Steuerfinanzierung mit allen dazu gehörenden Konsequenzen. Schon heute kann rund ein Drittel der Prämienzahlerinnen – und –zahler ihre Prämien nicht mehr aus eigener Kraft finanzieren. Tendenz steigend. Noch können wir diese Entwicklung stoppen. Doch ohne effiziente Kostenkontrolle und dem Beseitigen von Fehlanreizen wird es nicht gehen.

* https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/kuv-leistungen/qualitaetssicherung/praesentation-swiss-national-report.pdf.download.pdf/Pr%C3%A4sentation%20Swiss%20National%20Report%20(DE).pdf 

Labortarife: Wer viel hat muss viel zahlen?

Mein Newsletter vom 3. Februar 2022 hat die Laborkosten zum Thema gehabt. Diese sind in der Schweiz durchschnittlich mehr als doppelt so teuer wie in Deutschland, Frankreich und Holland. Und es darf auch noch es Bitzeli mehr sein, wenn’s direkt in der Arztpraxis analysiert wird: Dann kostet es das Vierfache vom Preis in den Vergleichsländern.

Offenbar habe ich mit diesem Vergleich einigen Staub aufgewirbelt, denn die Branche hat unwirsch reagiert. Was ist etwa von den Argumenten der FAMH (Die medizinischen Laboratorien der Schweiz) zu halten? Ich habe nochmals geprüft und halte fest: Die Preisdifferenzen stimmen so, wie ich sie ausgewiesen habe. Das Sparpotential kann aufgrund neuer Zahlen, die ich letzte Woche erhalten habe, etwas genauer eingeschätzt werden und liegt bei rund 1.25 Mia. Franken: 1 Mia. Franken bei den Kassen und 250 Mio. Franken bei den Selbstzahlern. Ein enormes Potential, das wir wenigstens teilweise ausschöpfen sollten.

Medizinische Analysen sind standardisierte und häufig hochautomatisierte Leistungen. Die Schweizer Labors, die über moderne Laboranlagen verfügen, können ihre Kosten stark reduzieren - durch Materialeinsparung und weniger Personal. Dank Digitalisierung können die meisten Analyseresultate sogar automatisiert freigegeben werden – der Mensch ist oft nur noch marginal involviert. Ob dennoch ein geringfügiger Preisunterschied gegenüber dem Ausland gerechtfertigt ist, wenn die Produktionsfaktoren berücksichtigt werden (z. B. höhere Personalkosten, aber tiefere Zinsen in der Schweiz), müsste eine empirische Studie zeigen – wie ich bereits in meinem Newsletter schrieb.

Die Kaufkraftbereinigung, wie sie die FAMH vorschlägt, geht jedenfalls komplett fehl:
Wenn die Kaufkraftunterschiede in die Preisberechnung eingerechnet würden, käme dies einer Zementierung der Preisinsel Schweiz gleich! Es kann und darf nicht sein, dass wir mehr bezahlen sollen, weil wir mehr bezahlen können. Wozu arbeiten wir länger bei weniger Ferien, bleiben der Arbeit weniger fern und leisten mehr, wenn wir am Schluss nichts davon haben? Warum sollen die tiefen Schweizer Zinsen und die niedrigere Steuerbelastung dank einem haushälterischen Staat uns gleichsam bei den Preisen belasten?

Die Exportwirtschaft zeigt es: Die Schweiz kann preislich durchaus konkurrieren. Wenn aber Märkte abgeschottet werden wie im Gesundheitswesen, dann besteht kein Anreiz, Effizienzpotentiale auszuschöpfen und es können Übergewinne abgeschöpft werden. Darum sind auch in diesem Bereich, solange das Territorialitätsprinzip nicht aufgehoben wird – d.h. solange die Kassen nur in der Schweiz bezogene Dienstleistungen bezahlen müssen – die Preise anhand von Vergleichen mit dem Ausland festzulegen – gerade so, als ob es tatsächlichen internationalen Wettbewerb gäbe.

Unsere Nachbarländer (Deutschland und Frankreich) haben schon vor über 10 Jahren die grossen Reformen im Bereich der Biomedizin verabschiedet. Die Konzentration und Zentralisierung im Sektor der medizinischen Analysen steigerten die Effizienz wesentlich. Die Tarife sind in der Folge stark gesunken. Wie lange schaffen wir es in der Schweiz noch, die teure Versorgungsstruktur zu bezahlen, wenn aktuell schon 27.6 % der Versicherten Prämienverbilligungen beziehen? Vom nötigen Strukturwandel in der Schweizer Laborlandschaft hin zu grösseren Labors würden alle profitieren (Patienten durch rasche Versorgung und höhere Qualität, die OKP durch tiefere Kosten). Insofern kann es, anders als es die FAMH suggeriert, nicht der politische Wille sein, dass unsere teure dezentrale Versorgungsstruktur bei den Laboren einem Strukturwandel vorenthalten bleiben soll. Etwas Anderes sind die Analysen vor Ort, welche in gewissen Fällen sinnvoll sein können, namentlich, wenn sie einen zweiten Besuch in der Arztpraxis unnötig machen. Aber für den vierfachen Preis? Das geht kaum auf.

Doppelte und vierfache Preise in der Schweiz für analoge Leistungen wie in unseren Nachbarländern sind unter keinem Aspekt hinnehmbar. Wir können uns nicht erlauben, ein Sparpotential von über einer Milliarde Franken weiterhin zu vernachlässigen.

Parkgebühren: Den Stadt-Berner Politikern sei der Blick nach Zürich empfohlen

Nach der Stadt Bern plante auch die Stadt Zürich Auto-Besitzern das Leben finanziell sehr viel schwerer zu machen. Sie wollte die Anwohnerparkkarten für die blaue Zone statt für die bisherigen CHF 300 neu für CHF 780 pro Jahr verkaufen.

Das ist gemäss Medienberichten und einem Communiqué der Stadt (Parkkartenverordnung wird überarbeitet - Stadt Zürich (stadt-zuerich.ch) nun offenbar vom Tisch. Offenbar, weil die Stadtzürcher Linke sich vom Vorhaben distanziert hat. Gut so. Doch es bleiben grundsätzliche Fragen. Allen voran: Darf man die Gebührenschraube überhaupt (zu) stark anziehen? Denn erinnern wir uns: Gebühren unterscheiden nicht zwischen Arm und Reich: Alle zahlen dasselbe!

Die ursprüngliche von der Stadtzürcher Regierung vorgesehene Gebührenerhöhung wäre aus meiner Sicht jedenfalls nicht in Ordnung gewesen. Gestützt auf meinen verfassungsmässigen und gesetzlichen Auftrag hatte ich ihr deshalb formell empfohlen, auf die Gebührenerhöhung zu verzichten.

Mit der Erhöhung der Parkgebühren solle eine Lenkungswirkung bei den Autofahrern erzielt werden, die dann bestenfalls auf das Auto ganz verzichten oder dieses privat in einer Einstellhalle parkieren. Soweit so gut. Ich habe aber den Verdacht, dass hier darüber hinaus auch Einnahmen für den allgemeinen Finanzhaushalt der Stadt generiert werden sollen. Die Stadt Bern hatte das z.B. auch ganz freimütig kundgetan. Dafür sind aber Steuern da. Steuererhöhungen sind in der Politik und in den Verwaltungen jedoch weitaus weniger beliebt als Gebührenerhöhungen, denn über ihr «Sein oder Nichtsein» muss an der Urne entschieden werden. Das ist auch gut so, denn Massnahmen mit solchen grossen finanziellen Folgen sollten demokratisch legitimiert sein.

Doch zurück zu den Gebühren. Alle Gebühren der öffentlichen Hand sollten sich an den entstehenden Kosten orientieren. Aber – wenn die Stadt- und Gemeindeparlamente das in ihren Reglementen vorsehen – darf davon allenfalls auch abgewichen werden, um z.B. eine gewisse Lenkungswirkung zu erzielen. Diese Klauseln öffnen aber nicht «Tür und Tor» für Gebührenerhöhungen in unbegrenzter Höhe. Der Hüter des Tores, in anderen Worten der finanzielle Deckel, ist das sogenannte Äquivalenzprinzip. Es schreibt vor, dass es kein offensichtliches Missverhältnis zwischen der Gebührenhöhe und dem objektiven Wert der Leistung geben darf bzw. dass sich das Ganze in vernünftigen Grenzen halten muss. Die Grundlage des Prinzips ist als Verhältnismässigkeitsprinzip sogar verfassungsrechtlich verankert. Es gibt also wenig daran zu rütteln. Was ist der objektive Wert eines blaue-Zone-Parkplatzes? Ein zulässiger Massstab wären unter anderem auch Durchschnittserfahrungen.

Ich habe die Parkkartengebühren in allen Kantonshauptorten der Schweiz mehrfach erhoben. Die jüngste Erhebung ergab, dass für das zeitlich unbeschränkte Parkieren von Anwohnenden im ungewichteten Durchschnitt ca. Fr. 400.-/Jahr gezahlt werden mussten. Das ist etwa die Hälfte dessen, was die Stadt Zürich plante.

In meiner Empfehlung an die Stadt hatte ich zudem angemerkt, dass vor allem Anwohnende mit tiefen Einkommen durch die geplante massive Gebührenerhöhung erheblich belastet werden würden – zum Beispiel Arbeitstätige, die unregelmässige Schichten arbeiten oder aus anderen beruflichen Gründen auf den motorisierten Individualverkehr angewiesen sind.

Meine Argumente scheinen bei einem grossen Teil der politisch Verantwortlichen Gehör gefunden zu haben. Es lässt sich eben nicht wegdiskutieren: Wenn man lenken will, muss man sicher sein, dass die Betroffenen überhaupt lenkbar sind. Sind sie es nicht, bleibt einerseits der Lenkungseffekt aus und andererseits werden Menschen, die mehrheitlich eh nicht auf Rosen gebettet sind, zusätzliche Lasten aufgebürdet, die sie nicht umgehen können.

Ich empfehle allen Städten und Gemeinden, die ähnliche Pläne verfolgen, sehr gut darauf zu achten, dass Mass und Weitsicht wesentliche Kriterien in diesem Prozess sind. Wenn die gewünschte Lenkungsabgabe ein Ausmass annimmt, bei dem die Verhältnismässigkeit zwischen Preis und Leistung nicht mehr gewahrt werden kann, müssen demokratisch legitimierte Steueranpassungen – zum Beispiel ausgestaltet als Lenkungssteuern - an die Stelle von Gebührenerhöhungen treten.

 

Dieser Beitrag wurde auch auf Blick.ch veröffentlicht.

Don’t look back in Anger
. (D, F, I)

Das musste ich mir in Erinnerung rufen, nach der Entscheidung der ständerätlichen Gesundheitskommission, dass das Referenzpreissystem aus ihrer Sicht im patentabgelaufenen Bereich nicht eingeführt und somit auch nicht die Grundlage der Preisbestimmung für Generika-Medikamente werden soll.

Nationalrat Philippe Nantermod kommentierte auf Twitter, dass die Kommission keine wirksamen Massnahmen zur Senkung der Medikamentenpreise und vor allem keine Parallelimporte von Generika (wollte). Und dass die Entscheidung der Kommission eine Katastrophe für die Schweizer Bevölkerung ist, die weiterhin inakzeptable Preise zahlen wird.

Nun, wir werden sehen, wie der Ständerat am 9. Dezember im Plenum entscheiden wird – aber das Denken in Varianten ist nötig – und der Blick nach vorn ist gefragt. Sollte es tatsächlich ein Nein geben: Wie weiter?

Unbestritten ist, dass die überzogenen Medikamentenpreise auf ein Normalmass getrimmt werden müssen. Immerhin zahlten wir 2020 dafür 7.6 Milliarden Franken – mehrere hunderte Millionen Franken, die medizinisch nicht nötig gewesen wären, sind inklusiv. Diese Grössenordnung ist übrigens keine Ausnahme, sondern der Jahr-für-Jahr Betrag.

Die mehreren hundert Millionen Franken, die medizinisch nicht nötig waren, aber eben doch ausgegeben wurden – über die müssen wir reden.

Die Wurzel der fraglichen Geldverschwendung liegt einerseits in der Grundkonstruktion des Systems und andererseits in seinen zahlreichen Fehlanreizen. Bekannt ist das seit vielen Jahren, folgerichtige Anpassungen hat es jedoch kaum gegeben - vielleicht auch in Erwartung des «grossen Wurfs» namens Referenzpreissystem.

Richten wir nun den Scheinwerfer auf einen Fehlanreiz, der uns jährlich teuer zu stehen kommt: Die Konstruktion des Vertriebsmargensystems.

Seit mehr als 10 Jahren kritisieren mein Vorgänger und ich, dass das System zu hohe Einnahmen generiert sowie dessen Fehlanreize. Preissenkungen dafür hatte ich schon 2010 empfohlen und in den letzten Jahren meine Empfehlung ans Bundesamt für Gesundheit (BAG) aktualisiert. Die Beseitigung der systeminhärenten Fehlanreize wurde auch beschlossen und hätte gemäss EDI schon im Jahr 2017 umgesetzt sein sollen. Doch leider erfreuen sich die Fehlanreize auch noch 2021 grösster Vitalität.

Besagte Vertriebsmargen für Medikamente bekommen Apotheken, Ärzte und Spitalambulatorien zur Abgeltung ihrer Logistikaufwände. Sie setzt sich aus zwei Komponenten zusammen: Erstens einem Prozentsatz auf den Medikamentenpreis (bis 880 Franken sind es 12% des Fabrikabgabepreises, danach bis 2'570 Franken sind es 7 % und ab 2570 Franken dann 0%) zur Deckung der Kapitalkosten, Lagerhaltung und ausstehenden Guthaben. Die zweite Komponente ist der Packungszuschlag. Dieser soll zur Deckung der Transport-, Infrastruktur- und Personalkosten dienen. Der Packungszuschlag ist ein Stufensystem und beträgt zwischen 4 und 240 Franken und ist ebenfalls abhängig vom Fabrikabgabepreis. 

Die Funktionsweise der ungewollten «Cash Machine» ist leicht zu durchdringen: 12% von 20 Franken ist mehr als 12% von 10 Franken. Mit steigenden Preisen steigt der Verdienst. Da auch die Betragsstufen des Packungszuschlags an den Preis des Medikaments gekoppelt sind, wird der Effekt noch verstärkt. Die Gleichung lautet: Je teurer ein Medikament desto kräftiger klingelt die Kasse. Das ist zweifellos auch ein Grund, warum die günstigeren Generikapräparate in hiesigen Landen darben.

Durch die Fehlanreize in der Vertriebsmarge erhalten viele Patientinnen und Patienten weiterhin Originalmedikamente, denn die ausgebenden Stellen sind eben auch Unternehmer bzw. müssen die Interessen ihres Unternehmens vertreten. Für die Patientinnen und Patienten macht es medizinisch meistens keinen Unterschied, die heilenden Wirkstoffe sind im teuren wie im günstigen Präparat in der gleichen Menge vorhanden. Sehr schlecht ist die Sache allerdings aus Sicht der obligatorischen Krankenversicherung: Denn sie muss grosse Summen, denen kein therapeutischer Mehrwert gegenübersteht, vergüten.

Die Lösung wäre simpel: Fixbeträge pro Wirkstoff und Fixbeträge auch bei den Packungszuschlägen mit einem kleinen Prozentzuschlag. Spätestens wenn man mehrere gleich gute Medikamente – im Sinne von gleiche Wirkstoffe und gleiche Wirkstoffmenge – zur Verfügung hat, müssen auch Wirtschaftlichkeitskriterien auf das Podest kommen. Warum einen Konzern vergolden, wenn es eine gleichgute günstige Variante gibt? Wenn es gleichwertige Alternativen gibt, muss der Preis entscheiden, so verlangt es das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG). Auf diese Weise können wir 3-stellige Millionenbeträge in Form von Krankenversicherungsbeiträgen sparen.

Die Anpassungen im Vertriebsmargensystem sind ohne Zweifel wichtig. Trotzdem werden wir nicht umhinkommen, auch das System zur Generikapreisbestimmung zu ändern. Das aktuelle ist nicht in der Lage angemessene Preise hervorzubringen. Da das Problem in seiner Grundkonstruktion liegt, wird es das wohl auch nie sein. Hier herrscht akuter Handlungsbedarf. Aus meiner Sicht sollten die Kriterien Auslandspreisvergleich und therapeutischer Quervergleich in diesen Überlegungen ein grosses Gewicht bekommen.

Sehen wir den Tatsachen ins Auge: Unser bisheriges Scheitern im Bereich der patentabgelaufenen Medikamente und bei den Generikapreisen, liegt nicht an einem Mangel an Lösungsmöglichkeiten. Der alles entscheidende Mangel ist der politische Wille.
Die Frage ist, wie lange wir uns das noch leisten können. Über ein Viertel der Schweizer Bevölkerung braucht schon heute Prämienverbilligungen für die obligatorische Krankenversicherung – Tendenz steigend.

Es ist also mehr als angezeigt, die «ohne Not»-Belastungen für die Steuer- und Prämienzahler schnellstmöglich zu reduzieren.

 

Don’t look back in Anger…. (F)

Le titre de la chanson du groupe Oasis m’est venu à l’esprit après la décision de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États (CSSS-E) de ne pas introduire le système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré, et donc de ne pas en faire la base de la fixation du prix des médicaments génériques.

Le conseiller national Philippe Nantermod a commenté sur Twitter : Contre le National, la CSSS-E ne veut aucune mesure efficace pour baisser le prix des médicaments et surtout, pas d’importations parallèles des génériques. Un désastre pour les Suisses qui continueront à payer un prix inacceptable.

Il reste maintenant à voir comment le Conseil des États se prononcera le 9 décembre dans ses délibérations en plénum – mais penser en termes de variantes s’impose. Et il s’agit d’envisager la suite si le non l’emporte.

Les prix des médicaments sont trop élevés, personne ne le conteste, et doivent retrouver un niveau normal. En 2020, nous avons consacré pas moins de 7,6 milliards de francs aux médicaments, dont plusieurs centaines de millions non nécessaires sur le plan médical. Au demeurant, cette somme n’a rien d’exceptionnel et se situe dans la moyenne des chiffres atteints année après année.

Des centaines de millions de francs non nécessaires sur le plan médical, mais tout de même dépensés… Il faut vraiment en parler !

La raison de ce gaspillage réside, d’une part, dans la construction de base du système et, d’autre part, dans les nombreuses incitations inopportunes qu’il crée. On le sait depuis des années, mais il n’y a guère eu de corrections, peut-être dans l’attente d’un système de prix de référence qui cristalliserait tous les espoirs.

Prenons par exemple les incitations inopportunes dues à la construction même du système des marges de distribution et qui pèsent si lourd chaque année.

Il y a plus de dix ans que nous dénonçons, mon prédécesseur et moi-même, un système qui génère des recettes trop élevées et des incitations inopportunes. J’avais déjà recommandé des baisses de prix en 2010 et j’ai réitéré, ces dernières années, la recommandation que j’avais adressée à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Décision a été prise de supprimer ces incitations inopportunes inhérentes au système, ce qui aurait dû être réalisé en 2017 déjà, selon le Département fédéral de l’intérieur. Nous sommes aujourd’hui en 2021, et rien n’a changé.

Les pharmaciens, les médecins et les services hospitaliers ambulatoires reçoivent une marge de distribution qui vise à rémunérer leurs prestations logistiques. Cette marge se compose de deux éléments : premièrement, un pourcentage sur le prix du médicament (12 % du prix de fabrique jusqu’à 880 francs, 7 % jusqu’à 2570 francs et 0 % au-delà de cette somme) pour couvrir les coûts en capitaux résultant de la gestion des stocks et des avoirs non recouvrés ; deuxièmement, une prime par emballage, qui sert à couvrir les frais de transport, d’infrastructure et de personnel. Basée sur un système progressif, la prime par emballage se situe entre 4 et 240 francs et dépend aussi du prix de fabrique.

Le fonctionnement de cette machine à cash non souhaitée est facile à comprendre : 12 % sur 20 francs, c’est plus que 12 % sur 10 francs. Plus le prix est élevé, plus le gain est important. Et l’effet est encore renforcé par le système progressif de la prime par emballage, elle aussi liée au prix du médicament. Autrement dit, plus un médicament est cher, plus il fait sonner le tiroir-caisse. C’est sans aucun doute l’une des raisons pour lesquelles les préparations génériques moins chères n’ont pas la cote à l’intérieur de nos frontières.

Les incitations inopportunes liées à la marge de distribution font que de nombreux patients continuent à recevoir des médicaments originaux, car les services de distribution sont également des entreprises et défendent, en toute logique, leurs intérêts économiques. Pour les patients, cela ne fait la plupart du temps aucune différence sur le plan médical, les principes actifs étant présents en quantité égale, que les préparations soient chères ou avantageuses. Par contre, le système est pernicieux pour l’assurance-maladie obligatoire, qui doit en effet rembourser des sommes importantes qui ne correspondent pas à une plus-value thérapeutique.

Comment résoudre le problème ? La solution est pourtant simple : définir un montant fixe pour chaque principe actif et un montant fixe par emballage avec une petite majoration en pourcentage. Dès lors que l’on dispose de plusieurs médicaments de même qualité – c’est-à-dire dont les principes actifs sont les mêmes et en quantité égale –, les critères de rentabilité doivent également être pris en considération. Pourquoi enrichir un groupe d’entreprises, alors qu’il existe une variante moins chère et de même qualité ? S’il existe des solutions équivalentes, c’est le prix qui doit justifier la décision, comme l’exige la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Nous pourrons ainsi économiser des centaines de millions de francs en primes d’assurance-maladie.

Les adaptations à apporter au système des marges de distribution sont sans aucun doute importantes. Cela dit, il nous faudra également modifier le système de fixation du prix des génériques. Le système actuel ne permet pas de parvenir à des prix convenables, et ne le permettra probablement jamais, car le problème réside dans ses fondements. Il est grand temps d’agir. À mon sens, les critères utilisés pour la comparaison des prix avec l’étranger et la comparaison des effets thérapeutiques devraient revêtir une grande importance dans les réflexions à mener.

Il faut se rendre à l’évidence : les échecs que nous avons connus jusqu’ici dans les domaines des médicaments dont le brevet a expiré et du prix des génériques ne tiennent pas à l’absence de solutions, mais à un manque criant de volonté politique. La question est de savoir combien de temps nous pourrons encore nous le permettre. Plus d’un quart de la population suisse a déjà besoin de réductions de primes pour l’assurance-maladie obligatoire, et la tendance est à la hausse.

Il est donc impératif de réduire rapidement les charges inutiles qui pèsent sur les contribuables et les assurés.

 

Don’t look back in Anger…. (I)

Questa è la frase che mi sono dovuto ripetere dopo la decisione della Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati, secondo la quale il sistema dei prezzi di riferimento non dovrebbe essere introdotto nel settore dei brevetti scaduti e quindi non dovrebbe diventare la base per determinare il prezzo dei farmaci generici.

Il consigliere nazionale Philippe Nantermod ha commentato su Twitter che la Commissione non ha (voluto) prendere misure efficaci per ridurre il prezzo dei farmaci né tantomeno per consentire le importazioni parallele di farmaci generici. E che la decisione della Commissione è una catastrofe per il popolo svizzero, che continuerà a pagare prezzi inaccettabili.

Nell’attesa di sapere cosa deciderà il Consiglio degli Stati nella seduta plenaria del 9 dicembre, è necessario pensare per varianti e guardare al futuro. Se dovesse decidere per il no, quali saranno le nostre prossime mosse?

È indiscusso che i prezzi esorbitanti dei farmaci devono essere ridotti a un livello normale. Dopo tutto, nel 2020 abbiamo pagato 7,6 miliardi di franchi, comprese diverse centinaia di milioni di franchi che non sarebbero state necessarie dal punto di vista medico. Tra l’altro, quest’ordine di grandezza non è un’eccezione ma l’importo effettivo anno dopo anno. Ciò di cui dobbiamo parlare sono proprio le diverse centinaia di milioni di franchi che non sarebbero state necessarie dal punto di vista medico, ma che abbiamo speso comunque.

La radice di questo spreco risiede da un lato nella struttura stessa del sistema e dall’altro nei suoi numerosi incentivi sbagliati. Sebbene sia un fatto risaputo da molti anni, non si è mai deciso di intervenire, forse anche in attesa della «grande svolta», cioè l’introduzione del sistema dei pezzi di riferimento.

Accendiamo ora i riflettori su un incentivo sbagliato che ci costa caro ogni anno: la struttura del sistema del margine di distribuzione.

Da oltre 10 anni io e il mio predecessore critichiamo il sistema per le entrate eccessive e gli incentivi sbagliati che crea. Già nel 2010 avevo raccomandato all’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) di ridurre i prezzi, aggiornando la richiesta negli ultimi anni. Era stata decisa anche la soppressione degli incentivi sbagliati; secondo il DFI avrebbe dovuto essere attuata già nel 2017. Ma purtroppo nel 2021 questi incentivi sono ancora «vivi e vegeti».

I margini di distribuzione vengono versati alle farmacie, ai medici e agli ambulatori ospedalieri come compensazione per i costi logistici. Comprendono due componenti: in primo luogo, una percentuale sul prezzo del farmaco (fino a 880 franchi è il 12% del prezzo di fabbrica, sopra questa cifra è il 7% e dai 2570 franchi in poi ammonta allo 0%) volta a coprire i costi del capitale, della gestione delle scorte e degli averi da riscuotere. In secondo luogo vi è il supplemento per imballaggio, finalizzato a coprire i costi di trasporto, d’infrastruttura e del personale. Il supplemento per imballaggio è un sistema a livelli e varia da 4 a 240 franchi a seconda del prezzo di fabbrica.

È facile capire la modalità di funzionamento di questa involontaria «macchina da soldi»: il 12% di 20 franchi è maggiore del 12% di 10 franchi. Più i prezzi sono alti, più aumentano i guadagni. Dal momento che anche il sistema a livelli del supplemento per imballaggio è legato al prezzo del farmaco, l’effetto è ulteriormente rafforzato. Ciò significa inevitabilmente che più un farmaco è costoso, più si incassa. Questo è senza dubbio anche uno dei motivi per cui i generici stentano ad affermarsi in questo Paese.

A causa degli incentivi sbagliati nel margine di distribuzione, molti pazienti continuano a ricevere farmaci originali, perché i dispensatori sono anche imprenditori o devono rappresentare gli interessi della loro azienda. Per i pazienti di solito non ci sono differenze dal punto di vista medico: i principi attivi sono presenti nella stessa quantità sia nel preparato costoso che in quello economico. Tuttavia, la situazione è molto sfavorevole per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, che si ritrova a rimborsare grandi somme senza che vi sia un valore aggiunto dal punto di vista terapeutico.

La soluzione sarebbe semplice: importi fissi per principio attivo e pure per imballaggio con un piccolo supplemento percentuale. Quando sono disponibili diversi farmaci ugualmente validi – cioè con gli stessi principi attivi e la stessa quantità di principi attivi – bisogna considerare anche i criteri di economicità. Perché far arricchire un gruppo farmaceutico quando esiste un’opzione altrettanto buona e conveniente? Se ci sono alternative equivalenti, è il prezzo che deve essere determinante: questo è quanto prevede anche la legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal). In questo modo possiamo risparmiare centinaia di milioni in contributi dell’assicurazione malattie.

È senza dubbio importante adeguare il sistema dei margini di distribuzione. Tuttavia, non potremo fare a meno di cambiare il sistema di determinazione dei prezzi dei generici. Il sistema attuale infatti non permette prezzi ragionevoli e dato che il problema risiede nella sua struttura di base, non lo permetterà mai. È quindi veramente necessario intervenire. Dal mio punto di vista, i criteri di confronto con i prezzi all’estero e di confronto terapeutico trasversale dovrebbero avere un grande peso in queste considerazioni.

Guardiamo le cose come stanno: finora il nostro fallimento nel campo dei farmaci fuori brevetto e dei prezzi dei generici non è dovuto alla mancanza di soluzioni possibili. Quello che manca è la volontà politica.
A questo punto la domanda è: per quanto tempo possiamo ancora permettercelo? Più di un quarto della popolazione svizzera fa già ricorso alle riduzioni dei premi per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie – e la tendenza è in aumento.

È quindi più che opportuno ridurre il più rapidamente possibile gli oneri «non necessari» che gravano sui contribuenti e sui premi dell’assicurazione malattie.

 

Zukunftstag 2021 beim Preisüberwacher

Generation «Zukunftstag» - das waren dieses Jahr bei uns im Büro vier Buben im Alter zwischen 11 und 13. Ich war gespannt, was sie kaufen. Was sie gern kaufen würden. Was sie nicht kaufen, weil es zu teuer ist. Erwartet habe ich, dass vor allem die begehrten Dinge der digitalen Welt ein Thema wären. Umso mehr war ich überrascht, welche Beobachtungen und Schlussfolgerungen die Kinder machten. Gerne lasse ich sie selbst zu Wort kommen:

Raphaël (11 Jahre): Ich finde, dass die Kletterschuhe zu teuer sind. Sie kosten 160 Franken - und ich wachse ja noch viel. Ausserdem verstehe ich nicht, warum die Zugfahrt von Polen in die Schweiz nur 36 Franken kostet. Wenn man von der Schweiz nach Polen fährt, kostet es mehr als 200 Franken! Der Preisunterschied ist wirklich (zu) gross.

Luc (13 Jahre): Ich finde, dass das Benzin generell zu teuer ist. Turnschuhe ebenfalls. Die Einnahmen der Unternehmen sind viel zu hoch. Wenn ein Paar Turnschuhe 160 Franken kosten, gehen nur 80 Rappen Lohn an den, der die Schuhe eigentlich herstellt! Und das Material macht den Kaufpreis auch nicht wett.

Philipp (13 Jahre): Ich finde, dass die ganze Ski-Ausrüstung zu teuer ist: Leute mit vielen Kinder können sich doch so eine teure Ausrüstung gar nicht leisten. Das ist schade . Ich finde auch, dass Kino-Snacks zu teuer sind. Einmal Kino, und mein Sackgeld für 2 Wochen ist «nur» für einen Ausflug weg.

Abdullah (11 Jahre): Ich finde, dass elektronische Geräte generell zu teuer sind. Ein Handy zum Beispiel kostet viel zu viel Geld. Ausserdem finde ich, dass die Kaugummis am Kiosk zu teuer geworden sind. Sie kosten jetzt 50 Rappen. Früher haben sie nur 5 oder 10 Rappen gekostet.

Die Liste der Preissenkungswünsche der Jungs war lang. Als Fussball-Fans waren sie sich völlig einig, dass die Preise für Panini-Bildli überhaupt nicht gehen. Sammeln macht Spass, so viel zu zahlen aber klar nicht.

Äusserst interessant war für mich, wie aufmerksam schon die Jüngsten sind. Der 11-jährige Abdullah machte etwa folgende Beobachtung: Eine Woche vor dem Black-Friday gehen manchmal die Preise hoch. Etwas, das normal 8 Franken kostet, kostet dann plötzlich 10 Franken. Wenn dann Black-Friday ist, wird der 10 Franken Preis durchgestrichen und wieder mit 8 Franken angeschrieben. Dann kaufe ich nichts.

Es macht mir Freude, mit welch offenen Augen sich die Kinder in der Welt der Konsum-Verlockungen bewegen. Sie wissen, was sie wollen. Sie sind kritisch und hinterfragen. Schön ist, dass sie auch ihre Mitmenschen im Blick haben.  
Ich schaue mit viel Zuversicht auf unsere Nachwuchs-Konsumenten: Ihnen wird künftig niemand ein X für ein U vormachen. Gut so!

 

Dieser Beitrag wurde auch auf Blick.ch veröffentlicht.