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Pillen sind keine Schokolade. Sie werden nicht besser, wenn sie vergoldet sind.

Kennen Sie den Film «Groundhog Day» («Und täglich grüsst das Murmeltier»)? Wettermann Phil Connors aus Pittsburgh lebt in einer Zeitschlaufe gefangen und kann sie erst wieder verlassen, als er sich grundlegend verändert hat – gleichsam sein Karma verbessert hat. Was hat das mit dem Referenzpreissystem für Generika und wirkstoffgleiche Medikament zu tun? Nun - ich habe das Gefühl, dass wir auch mit den Medikamentenpreisen in einer Endlos-Schleife hängen geblieben sind: Alle Beteiligten wissen, dass unser bestehendes System nicht gut läuft, Änderungen werden vorbereitet, aber kaum geht es darum, konkrete Schritte zu machen, finden wir uns wieder auf Feld Nr. 1.
Das geht seit Jahren so.

Die Pharma, die eine leicht zu melkende, riesige Cash Cow zu verlieren hat, gibt Vollgas – und das mit Erfolg. Sie macht uns mehr oder weniger offen Bange: Wenn Ihr versucht, ähnliche Preise wie im restlichen Europa durchzusetzen, werden die Schweizerinnen und Schweizer leiden.

Erinnern Sie sich an das Bild vom Kaninchen vor der Schlange? Genau das ist der Reflex, der dann zuverlässig ausgelöst wird. Er hat allen Änderungsbestrebungen bisher den Garaus gemacht. Jüngstes Beispiel: Das Referenzpreissystem – eingesetzt und bewährt in den meisten Ländern Europas – hat es nicht durch den Nationalrat geschafft. Bleibt zu hoffen, dass der Ständerat den Mut hat, den Fakten mehr Gewicht zuzugestehen als den Schreckensszenarien der Pharma-Lobby.

Was sind die Fakten?
Im Medikamentenmarkt findet eine Kaufkraftabschöpfung in gewaltiger Dimension statt. Wir reden von einem Betrag in dreistelliger Millionenhöhe!
Wie ist das möglich?
Das Übel hat mehrere Wurzeln. Schauen wir die Generika genauer an: In der Schweiz werden die Preise mittels einer Abstandsregel festgelegt. Es wird ein Mindestabstand zum Preis des Originalmedikaments festgelegt. Dieser beträgt in Abhängigkeit vom Umsatz 10 bis 70 Prozent. Man überlässt es also den gewinnorientiert arbeitenden Pharmaunternehmen, einen Abstand zu wählen. Vorgegeben ist nur, dass er nicht unter dem Mindestabstand liegen darf. Wen wundert es eigentlich, dass bei dieser Regelung der Mindestabstand in den meisten Fällen als implizite Preisempfehlung interpretiert wird? Mich nicht – und die nach wie vor hohen Schweizer Generikapreise beweisen es. Halten wir also fest: Die Mindestabstandsregel erfüllt ihre Aufgabe nicht.

In Europa weitverbreitet und bewährt ist das Referenzpreissystem für Generika und wirkstoffgleiche Originalmedikamente. In diesem System vergütet die soziale Krankenversicherung für alle wirkstoffgleichen, patentabgelaufenen Medikamente den Preis eines günstigen Generikums. Hier liegt somit kein mathematisches Konstrukt zugrunde, das auf ein unrealistisches Pestalozzi-Verhalten von Pharma-Unternehmen hofft, sondern es gibt «nur» ein Preisschild für jeden Wirkstoff. Der Effekt: Der tiefere Referenzpreis wird zum Massstab – und es setzt Wettbewerb unter den Generikaherstellern ein. Amtlich müsste bloss noch die Preisobergrenze dieses Preisschilds festgelegt werden – am besten per Preisvergleich mit den ausländischen Generikapreisen.

Die geschürte Angst vor allfälligen Nachteilen ist unbegründet. Denn wir haben die Ausgestaltung des Systems in der Hand. Es ist ein bisschen wie mit einer Standardsoftware: Man entscheidet sich für ein System und danach wird es auf die individuellen Bedürfnisse angepasst. Bei uns könnte das z.B. heissen, im Normalfall wird, wenn vorhanden, ein Generikum abgegeben. Wenn die Ärztin oder der Arzt aber meint, dass das Originalmedikament für eine Patientin oder einen Patienten aus medizinischer Sicht besser ist, dann kann er dieses Gebot übersteuern. Auch die Versorgungssicherheit ist bei uns genauso gewährleistet wie überall sonst – wir würden mit dem System ja quasi «nur» nachziehen. Und nicht zu vergessen: Parallelimporte von patentabgelaufenen Wirkstoffen sind grundsätzlich erlaubt.

Fassen wir zusammen: Das Referenzpreissystem würde zu tieferen Preisen ohne Abstriche bei der Behandlungs- und Therapiequalität führen. In seinem Schlepptau sollten sich noch eine Reihe begleitender Massnahmen befinden, damit es seine volle Wirkung entfalten kann. Zum Beispiel müssen die bereits erlaubten Parallelimporte vereinfacht werden. Auch die vielen Hürden z.B. bei der Verpackung und der Darreichungsform oder der Dreisprachigkeit bei Beipackzetteln sollten reduziert werden. Hier gilt es zu prüfen, ob nicht auch die Digitalisierung zu Vereinfachungen führen kann. Eklatant und auf der Hand liegend ist es natürlich auch, bessere Anreize für die Abgabe von Generika zu schaffen bzw. Anreize, die das Gegenteil bewirken, abzuschaffen. Konkret hiesse dies, Apotheken bzw. selbstdispensierenden Ärztinnen und Ärzte sollten zur Generikasubstitution verpflichtet sein, ausser ein aus medizinischer Sicht wichtiger Grund spräche dagegen. Eine einheitliche Vertriebsmarge pro wirkstoffgleichem Medikament, die nicht vom Medikamentenpreis abhängt, würde zudem helfen, die Wahl der Ärzteschaft und Apotheken rein auf die Wirkung auszurichten und nicht auf den resultierenden Verdienst. Würden vermehrt Wirkstoffe statt Medikamente verschrieben, würde viel Fokus von den Produktmarkennamen genommen - zugunsten von deren Wirkung. All dies sollte auch für die sogenannten Biosimilars, also die Nachahmerprodukte von biologisch hergestellten Arzneimitteln, gelten.

Die Medikamentenpreise haben einen Anteil von mehr als 20% an unseren Krankenkassenprämien. Schweizweit kann schon über ein Viertel der Prämienzahler seine Krankenkasse-Prämie nicht mehr aus eigener Kraft finanzieren, in manchen Kantonen ist es sogar schon über ein Drittel. Die Steuerfinanzierung steigt und steigt. Wenn wir das System der selbstfinanzierten Kopfprämie aufrechterhalten wollen, führt kein Weg am Handeln vorbei.

Medizin und Kosten - Wer nicht hinsieht, riskiert unsere Gesundheit NEU mit Video (d/f)

Wollen wir nicht alle ewig leben? Natürlich bei bester Gesundheit. Koste es, was es wolle.

Diese kleine Ergänzung wollen wir uns leisten. Schliesslich sagt man auch: «Was nichts kostet, ist auch nichts wert.» Den gefühlten, ultimativen «Beweis» liefert die Tatsache, dass wir alle Länder kennen, deren Gesundheitswesen zwar günstiger aber augenscheinlich schlechter ist als unseres.

Der Unwille zum genauen Hinschauen und der schon fast kindliche Glaube, dass «teuer» = «gut» heisst, beschert uns seit Langem gutes Mittelmass zum Spitzenpreis. So weist die Schweiz im OECD-Ländervergleich die zweithöchsten Gesundheitsausgaben pro Kopf auf, aber bei der Behandlungsqualität oft bloss durchschnittliche Werte, wie auch eine kürzliche Studie des Preisüberwachers gezeigt hat*.

Ergo: Es gibt wohl keine direkte Korrelation zwischen «teuer» und «gut».

Das «koste es was es wolle» nimmt immer mehr Raum ein, denn die Kosten im Gesundheitswesen entwickeln sich wie der süsse Brei aus Grimms Märchen. Anders sieht die Sache hingegen bei den Löhnen aus, die können nicht Schritt halten.

In «Die Volkswirtschaft» haben Ökonomen des eidg. Finanzdepartments 2017 Szenarien für die Entwicklung der Ausgaben im Gesundheitswesen publiziert**.

(Die Erklärung zu den Referenzszenarien finden Sie hier.)

Bei jedem Szenario nehmen die Kosten bzw. Ausgaben in der obligatorischen Grundversicherung stark zu und in direkter Folge steigen die Krankenkassen-Prämien.

Wenn man davon ausgeht, dass es bei der Lohnentwicklung keine grossen Veränderungen geben wird, muss man darauf vorbereitet sein, dass immer mehr Menschen Prämienverbilligungen brauchen werden.

Schon die aktuelle Situation ist beängstigend:
Fast ein Drittel (27%) der Schweizerinnen und Schweizer waren 2019 bereits auf staatliche Prämienverbilligungen angewiesen. In einzelnen Kantonen betrug der Anteil 2019 bereits 36%.
Der Mittelstand muss einen immer höheren Anteil des verfügbaren Einkommens für KK-Prämien ausgeben. So bezahlt eine vierköpfige Familie mit zwei Kindern im schulpflichtigen Alter aktuell (2021) im schweizerischen Durchschnitt pro Jahr gute 11'000 Franken Prämien für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP).
Eine Trendumkehr der Kostenentwicklung ist nicht in Sicht.

 

«Die reinste Form des Wahnsinns ist es, alles beim Alten zu belassen und zu hoffen, dass sich etwas ändert.» (Albert Einstein)

Wir wissen seit langem um das Problem, es gibt für vieles sogar Lösungsvorschläge aber eben – nichts passiert.

Warum? Wenn einer gewinnt, verliert ein anderer. Auf der einen Seite stehen wir, auf der anderen die Gesundheitsindustrie. Wenn sie ihre Interessen/Gewinne bedroht sieht, zieht sie ihr alles-stechendes-Ass aus dem Ärmel, das uns schwindende Qualität in der Versorgung voraussagt. Zu weiten Teilen hat diese Drohung viele bisherige Versuche für mehr Kosteneffizienz gebodigt. «Das Kaninchen vor der Schlage» wäre ein guter Vergleich. 

Die Frage ist, wie lange wir uns die «wenn wir etwas ändern, müssen wir vielleicht alle leiden»-Starre noch leisten können.

Wechselt man aus der Starre zu mutigem Hinsehen, stehen einem viele unnötige (unnötig = kostet viel, bringt nichts oder schadet uns sogar) Kostentreiber klar vor Augen. Ein Drama in vielen Akten.

Doch wenn der/die Tell nun endlich das Rückgrat strecken würde und zur Tat schreitet, dann könnten wir am Ende immer noch beides haben: Ein qualitativ hochstehendes Gesundheitswesen und Geld zum Leben.

Doch bleiben wir nicht abstrakt, sondern werden wir konkret: Ich werde Ihnen über die nächsten Wochen einige wesentliche Akte dieses Dramas genauer vorstellen. Sie heissen:

«Pillen sind keine Schokolade. Sie werden nicht besser, wenn sie vergoldet sind.»

«Einen Porsche zahlen und einen VW bekommen»

«Gaming the System»

«Rette sich wer kann»

«Die Alpenfestung»

«Mengenrabatte sind kein Angriff auf föderale Strukturen»

«Pillen sind keine Schokolade II»

Es wäre vermessen, Ihnen eine angenehme Lektüre zu wünschen. Also wünsche ich uns starke Nerven und vor allem Tatkraft. Viel Zeit bleibt uns nicht.

 

* Vgl.: OECD (2019): Health at a Glance 2019, OECD Indicators, OECD Publishing, Paris, May 2020 sowie Preisüberwachung: Bericht zu Behandlungsqualität und Kostenniveau von Schweizer Spitälern im Ländervergleich, Bern, August 2016.
** Vgl. Th. Brändle und C. Colombier: Nicht nur die Alterung führt zu Zusatzlasten im Gesundheitswesen, Die Volkswirtschaft 3/2017, Bern 2017. 

 

 

 

Soll ich oder soll ich nicht?

Das ist momentan die Gretchen-Frage für viele GA-Besitzer. Denn nach den Sommerferien steht in vielen Fällen die Abo-Verlängerung an und überhaupt der Sommer….

Das Dilemma ist schnell umrissen, Corona hat uns immer noch in seinen Klauen. Je länger es dauert, desto mehr haben Herr und Frau Schweizer Wege gefunden, damit zu leben. Der Beweis unserer evolutorischen Fähigkeiten zur Anpassung sozusagen und die haben auch Auswirkungen auf unsere Mobilität.

Was heisst das für den öV?
Die Pandemie hat quasi den Turbo für eine Entwicklung gezündet, die es schon lange vor Corona gab, die aber bisher von der öV-Branche ignoriert wurde. Die Teilzeitarbeit und das Homeoffice kennt man in unserem Land nicht erst seit Corona. Die pandemiebedingte Homeoffice-Pflicht erzwang nun einen grossangelegten Feldversuch, unter den inzwischen viele Arbeitgeber und Arbeitnehmer einen positiven Strich ziehen. Ein starkes Indiz dafür, dass sich der Arbeitsalltag für-eine-derzeit-noch-nicht-genau-bestimmbare Anzahl Arbeitnehmender dauerhaft verändert haben dürfte. Das jedenfalls ist die Meinung vieler Experten im In- wie im Ausland. Am wahrscheinlichsten dürfte sich für viele eine Hybridform durchsetzen, also eine Mischung aus Büro-Präsenz und Homeoffice.

Dieser Entwicklungsturbo wird aller Voraussicht nach auch dauerhafte Auswirkungen auf die Mobilität haben – in Summe ebenso wie in der Wahl der Verkehrsmittel.
Klarer Verlierer der Krise ist bisher der öV, der als Massentransportmittel stark von Abwanderungen betroffen ist. Er steht im In- wie im Ausland vor der Herkulesaufgabe, seine Kunden zurückgewinnen zu müssen. Die Frage ist «wie»?

Bis vor der Pandemie waren wir ein ausgesprochenes öV-Land. Gemäss politischem Willen soll das so bleiben bzw. weiter gefördert werden.
Natürlich kann man hoffen, dass die Entwicklung nach der Normalisierung der Gesundheitslage wieder automatisch rückwärts verläuft - so wie das beispielsweise der SBB-Chef tut. Ich fürchte jedoch, dass es mehr brauchen wird, um verschlafene Entwicklungen mit einer Pandemie als Garnitur wettzumachen.
«Zuwarten» erschafft keine Chancen, es zementiert nur in der Krise geänderte Verhaltensweisen.

Schon vor der Krise war das öV-Angebot zu wenig auf die Bedürfnisse relevanter Bevölkerungsteile ausgerichtet. Fakt ist: Seit rund 30(!) Jahren geht der Anteil Paarhaushalte mit einem vollzeiterwerbstätigen Partner und einer nicht erwerbstätigen Partnerin stark zurück und das vorwiegend zu Gunsten des Modells mit vollzeiterwerbstätigem Partner und teilzeiterwerbstätiger Partnerin (umgekehrt wird selbstverständlich auch ein Hut draus), oder zwei teilzeitarbeitenden Elternteilen. Die Teilzeitarbeit wächst also schon seit Jahrzehnten stetig.

Immer wieder erhalte ich Meldungen von Menschen, die die Abonnement-Preise - von GA bis Verbundabo – für sich als zu teuer empfinden, weil für sie das persönliche Preis/ Nutzungsverhältnis finanziell keinen Sinn machen. Das dieses «Empfinden» durchaus richtig ist, zeigen die folgenden Grafiken. 

Quelle: PUE April 2021

Quelle: PUE April 2021

Quelle: PUE April 2021

Im direkten Verkehr (DV), aber auch in den Verbünden lohnt sich der Kauf eines Abonnements in der Regel nur dann, wenn es regelmässig an mindestens 3 Tagen der Woche über im Durchschnitt eher weitere Distanzen oder dann an mindestens vier Tagen pro Woche genutzt werden kann. Für Teilzeitarbeitende bis 50 % gibt es aktuell kein passendes Abonnement. Es spielt dabei keine Rolle, ob der Fernverkehr oder die Verbundgebiete genutzt werden.
Wenn man bedenkt, dass die mittlere Pendeldistanz nur 14.3 Kilometer beträgt bzw. über die Hälfte der Arbeitnehmenden weniger als 10 Kilometer pendelt, dann ist es mehr als fraglich, ob eins der heutigen Abonnemente für Teilzeitarbeitende oder für Teilzeit-Büropräsente tatsächlich vorteilhaft ist, sofern keine starke Nutzung in der Freizeit vorgesehen ist. Je kürzer die Strecke, desto häufiger muss man fahren, damit sich ein Abonnement lohnt.

Nicht nur die Konditionen der Abonnemente sind fraglich, sondern auch die beiden gängigen Konstrukte – Monats- und Jahresabo – sind in ihrer heutigen Form schon fast aus der Zeit gefallen.
Schweizer öV-Nutzer wählen im Grunde zwischen einem Einzelbillett oder sie entscheiden sich für ein Abonnement auf Monats- oder Jahresbasis.
Ausnahmen bilden das Halbtax und das GA, beide sind keine Abonnemente im klassischen Sinn, sondern das Halbtax ist eine Rabattkarte für einen bestimmten Zeitraum und das GA ein Maximalpreisdeckel für die gesamte Netznutzung.
Bei den Einzeltickets hat man die Wahl zwischen der klassischen Variante, die man vor Reiseantritt kauft oder einer Echtzeitvariante mittels App, die Nutzung wird live erfasst und nach Beendigung abgerechnet.
Bei den Monats- bzw. Jahresabonnementen hat man diese Wahl bisher nicht, obwohl das technisch problemlos möglich wäre. Der Monats- oder Jahresabo-Kunde muss heute vor der Nutzung seine Wahl treffen. Er finanziert vor und trägt das Risiko, dass sich sein gewähltes oder aufgezwungenes (Pandemie) Nutzungsverhalten preis-leistungsmässig im Nachhinein als finanziell nachteilhaft herausstellen könnte.

Ein Blick über den Tellerrand
lohnt, weil auch der öV im Ausland unter den Pandemie-Folgen leidet.
Anders als bei uns setzt man dort mehrheitlich bei den Kundenbedürfnissen an:
Das deutsche Karlsruhe experimentiert derzeit mit sogenannten «Home Zones». Der Preis für die freihändig gewählte Home Zone wird mit einem Algorithmus errechnet. Verlässt man «seine» Home Zone fährt man automatisch zum Distanztarif weiter.
In Österreich wird es eine radikale Vereinfachung mit einem «1-2-3- Klimaticket» geben. Das Abo ist für ein (1), zwei (2) Bundesländer oder für ganz Österreich (3) zu haben.
Im deutschen Rhein-Neckar Gebiet setzt man auf Technik zum Vorteil der Kunden: Ein Bestpreissystem mit Distanztarifen (Luftlinientarif) kommt zum Einsatz. Die Kunden bezahlen am Monatsende. Dank Tagespreislimit und Monatspreislimit gibt es eine Bestpreisgarantie. Aus den Preislimits für mehrere Fahrten pro Tag bzw. pro Monat resultieren Abo-Vorteile, weil im Nachhinein die günstigste Variante abgerechnet wird. Diese «Abo-Vorteile» entsprechen dem tatsächlichen Nutzungsverhalten und müssen nicht vorfinanziert werden.
Auch junge Kunden stehen im Fokus: So will man in Deutschland neu mit einer günstigen landesweiten Flatrate (Bahncard 100 für unter 27-jährige) binden.

In diesen Beispielen hält man die Hürden für den Einstieg in den öV tief. Die technischen Möglichkeiten werden zur Individualisierung und Flexibilisierung des Angebots genutzt und es wird auf einfache, nachvollziehbare Preissysteme gesetzt. Das Risiko des nicht-Ausschöpfen des Abonnements auf Seiten der Kunden wird verkleinert, was das Preis-Leistungsverhältnis für die Kunden attraktiver machen dürfte.

Mein Fazit:
Wir brauchen einen Paradigma-Wechsel weg von Angeboten, die die Lebensrealität des vorigen Jahrhunderts spiegeln, hin zum bedürfnisorientierten Angebot unserer Zeit.
Eingebettet werden müsste dieses Angebot in die Logik des neuen, einfachen und nachvollziehbaren öV-Systems*, das derzeit entwickelt wird und spätestens 2025 implementiert sein soll. Zentral ist dabei die Frage, ob es nur noch Distanztarife, nur noch Zonentarife oder weiterhin eine Mischung aus beiden geben wird.

Wie auch immer die Lösung aussehen wird:  
Für eine Rückgewinnung der Kunden müssen die Bedürfnisse aller Kundengruppen Berücksichtigung finden und die Angebote sollten im Gewand der zweitausendzwanziger Jahre daherkommen - das heisst niederschwellig, flexibel, fair und komfortabel.

Will man auf die Bedürfnisse der verschiedenen Berufspendlergruppen eingehen, wäre ein Teilzeit-/ Homeoffice-Abonnement naheliegend.
Nahezu alle berufstätigen Pendler besitzen heute smarte Geräte, was eine einfache Umsetzung eines solchen Angebots innerhalb weniger Wochen möglich machen würde. Flexible, digitale Abonnemente mit verschiedenen Rabattstufen und Maximalpreisdeckel könnten eine moderne Abo-Version werden. Ein solches Abo würde sich an der tatsächlichen Nutzung orientieren und diese entsprechend rabattieren. Im Ergebnis gäbe es keine Vorfinanzierung auf Seiten der Kunden und völlige Freiheit in der Nutzung.

Vom «Wursteln» zur Wurst?
Wieso tut sich die Branche so schwer mit zeitgemässen Entwicklungen? Vielfach hängt es wohl am Schreckgespenst namens «Einnahmenausfälle».
So werden beispielsweise Befürchtungen geäussert, das GA könnte kanibalisiert werden, wenn es ein Teilzeit-/Homeoffice-Abonnement gäbe.

Dieses Problem will ich weder in Abrede stellen noch klein reden. Doch ich gebe zu bedenken, dass Bestandsgarantie keine erfolgversprechende Zukunftsvision ist. Statt im «Bewahren», sehe ich Chancen im «Entwickeln».
Tatsache ist, dass auf unserem sehr gut ausgebautem öV-Netz die Züge im durchschnittlich nur zu rund 30% ausgelastet sind – in normalen Zeiten ohne Pandemie. Jede Auslastungssteigerung nimmt Druck von den Preisen und ist deshalb wünschenswert.
Gelingt es nicht, die Auslastung mindestens auf vor Pandemie-Niveau oder besser höherzufahren, werden Preiserhöhungen unumgänglich sein – wenn man auf einen Rückbau verzichten will.

In meinen Augen gibt es zwei Schlüssel, die ein solches Szenario verhindern können:
1) Bedürfnisorientierte Angebote, welche die (zurück)Gewinnung neuer und alter Kunden ermöglichen und
2) Effizienzgewinne, die durch die Vereinheitlichung und Vereinfachung des Systems entstehen.

Das grosse Projekt «neues öV-System» wurde bereits Anfang 2020 gestartet. Leider sind bis heute noch nicht einmal die Eckpfeiler eingeschlagen.
Das Projektteam besteht mehrheitlich aus Vertretern der Branche und Vertretern der Besteller (d.h. der Kantone als Subventionsgeber). Die Kundeninteressen werden durch keinen expliziten Vertreter repräsentiert. Ist das angemessen? Diese Frage darf man stellen.
Betrachtet man den bisherigen Projektfortschritt, so bin ich geneigt zu sagen: Zu viele verschiedene Melodien im Orchester. Wäre es nicht Zeit für einen Dirigenten?


* nicht veröffentlichtes Genehmigungsschreiben des BAV gerichtet an ch-direct und die öV-Verbünde zum Ue500 Version 2 vom 27. Mai 2019 (Aktenzeichen wro/BAV-312.00-00010/00001/00016) und 19.4199 | Für einen erschwinglichen und gut eingespielten öffentlichen Verkehr | Geschäft | Das Schweizer Parlament